பல்வகை சுகாதார காப்பீட்டு திட்டங்கள் பரவலாக வேறுபடுகின்றன. உங்கள் திட்டம் எவ்வாறு வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது என்பதை நீங்கள் தெரிந்து கொள்ள வேண்டும், ஏனெனில் இது திட்டத்தின் பாதுகாப்பு மற்றும் வெளிச்செல்லும் செலவினங்களை கணிசமாக பாதிக்கும்.

திட்டங்களின் தனிப்பட்ட அம்சங்கள் வேறுபடலாம் என்றாலும், மிகவும் பொதுவான வடிவமைப்புகளை பின்வரும் பிரிவுகளாக பிரிக்கலாம்:

• நேரடி வரவு செலவு திட்டங்களை நோயாளிகள் நோயாளிகளுக்கு பல் மருத்துவ செலவில் செலவழிக்கப்பட்ட மொத்த டாலரின் அளவு முன்னரே தீர்மானிக்கப்பட்ட விகிதம், சிகிச்சை வகை பொருட்படுத்தாமல் ஈடுசெய்கின்றனர். இந்த முறையானது சிகிச்சையின் வகையை அடிப்படையாகக் கொண்டிருப்பதாகக் கருதப்படுவதில்லை, நோயாளிகள் தங்கள் விருப்பப்படி பல்மருத்துவருக்கு செல்ல அனுமதிக்கின்றன, மேலும் நோயாளிக்கு ஆரோக்கியமான மற்றும் பொருளாதார ரீதியான தீர்வுகளை நோக்கிய பல்நோக்குடன் பணிபுரியும் நோயாளிக்கு ஊக்கமளிக்கிறது.
• "வழக்கமான, வாடிக்கையாளர் மற்றும் நியாயமான" (UCR) திட்டங்கள் வழக்கமாக நோயாளர்களைத் தேர்வு செய்யும் பல்மருத்துவரிடம் செல்ல அனுமதிக்கின்றன. இந்தத் திட்டங்கள் பல்வகைப்பட்டவரின் கட்டணம் அல்லது திட்ட நிர்வாகியின் "நியாயமான" அல்லது "வழக்கப்படி" கட்டணம் வரம்பின் ஒரு சதவீதத்தை குறைக்கின்றன. இந்த வரம்புகள் திட்டம் வாங்குபவருக்கு மற்றும் மூன்றாம் தரப்பு ஊதியத்திற்கும் இடையேயான ஒப்பந்தத்தின் விளைவு ஆகும். இந்த வரம்புகள் "பழக்கவழக்கங்கள்" என அழைக்கப்படுகின்றன என்றாலும், அவை பல்வகைப்பட்ட பல்வகைப்பட்ட கட்டணத்தை துல்லியமாக பிரதிபலிக்கக்கூடும். "விருப்பப்படி" கட்டணம் அளவை நிர்ணயிக்கும் ஒரு திட்டத்தின் பரந்த ஏற்றத்தாழ்வு மற்றும் அரசாங்க கட்டுப்பாடு இல்லாதது உள்ளது.
• அட்டவணை அல்லது அட்டவணைக் கொடுப்பனவு திட்டங்கள் ஒரு ஒதுக்கப்பட்டுள்ள டாலர் அளவுடன் மூடப்பட்ட சேவைகளின் பட்டியலை நிர்ணயிக்கின்றன. அந்த டாலர் தொகை, பல் மருத்துவரால் வழங்கப்பட்ட கட்டணம் பொருட்படுத்தாமல், மூடப்பட்ட அந்த சேவைகளுக்கு எவ்வளவு பணம் செலுத்த வேண்டும் என்பதைத்தான் பிரதிபலிக்கிறது. அனுமதிக்கப்பட்ட கட்டணத்திற்கும் பல்மருத்துவரின் கட்டணத்திற்கும் உள்ள வேறுபாடு நோயாளிக்கு கட்டணம் செலுத்துகிறது.
• பதிவுசெய்யப்பட்ட குடும்பங்கள் அல்லது நோயாளிக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட தொகையை (வழக்கமாக ஒரு மாத அடிப்படையில்) ஒப்பந்த சேவை வழங்குநர்கள் கட்டணம் செலுத்துகின்றனர். அதற்கு பதிலாக, பல் கட்டணம் செலுத்தப்படாத நோயாளிகளுக்கு குறிப்பிட்ட வகையான சிகிச்சையை வழங்க ஒப்புக்கொள்கிறது (சில சிகிச்சைகள் ஒரு நோயாளி இணை-கொடுப்பனவாக இருக்கலாம்). நோயாளியின் உண்மையான பல் பாதுகாப்புக்காக வழங்கப்படும் தொகையிலிருந்து வழங்கப்படும் தொப்பி பிரீமியம் அதிகமாக வேறுபடலாம்.

பல் காப்பீடு திட்டங்களை புரிந்துகொள்வது

செலவுகளை முன்கணிப்பு

சிகிச்சையைப் பெறுவதற்கு முன்னர், திட்ட நிர்வாகிக்கு சிகிச்சை அளிப்பதற்கான சில திட்டங்களைச் சமர்ப்பிக்க உங்களை அல்லது பல்மருத்துவர் சில பல் காப்பீடு திட்டங்களை ஊக்குவிப்பார்.மறு ஆய்வுக்குப் பிறகு, திட்ட நிர்வாகி தீர்மானிக்கலாம்: நோயாளியின் தகுதி; தகுதி காலம்; சேவைகள் மூடப்பட்டிருக்கும்; நோயாளிக்கு தேவையான இணை-கொடுப்பனவு; மற்றும் அதிகபட்ச வரையறை. சில திட்டங்களுக்கு ஒரு குறிப்பிட்ட டாலர் தொகையைவிட அதிகமாக சிகிச்சைக்கு முன்னரே தீர்மானிக்கப்பட வேண்டும். இந்த செயல்முறை முன்னுரிமை, துல்லியப்படுத்தல், முன்னுரிமை மதிப்பாய்வு அல்லது முன்னுரிமை அங்கீகாரம் என்றும் அறியப்படுகிறது.

தொடர்ச்சி

வருடாந்திர நன்மைகள் வரம்புகள்

செலவினங்களைக் கட்டுப்படுத்த உதவுவதற்கு, உங்கள் பல் காப்புறுதி திட்டம் குறிப்பிட்ட வருடங்களில் நடைமுறைகளின் எண்ணிக்கை மற்றும் / அல்லது டாலர் அளவு ஆகியவற்றின் நன்மைகளை வரையறுக்கலாம். பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், நீங்கள் வழக்கமான தடுப்பு பராமரிப்பு பெறுகிறீர்கள் என்றால், இந்த வரம்புகள் போதுமான அளவுக்கு அனுமதிக்கின்றன. முன்கூட்டியே தெரிந்து கொள்ளும் திட்டம் என்ன, எத்தனை திட்டங்களை வழங்கினாலும், நீங்களும் உங்கள் பல் மருத்துவரும் இழப்பீட்டுத் தொகையை குறைத்துக்கொள்வதற்கான சிகிச்சையை திட்டமிடலாம்.

விவாதத்திற்கான கூர்மையான விமர்சனம்

பல பல் காப்பீடு திட்டங்கள் மூன்றாம் நபர்கள், நோயாளிகள் மற்றும் பல்வகைப்பட்டவர்களுக்கிடையில் ஏற்படும் தகராறுகள் தீர்க்கப்பட முடியும், பல செலவின நீதிமன்ற வழக்குகளை நீக்குவதன் மூலம், ஒரு ஆய்வு ஆய்வு நுட்பத்தை வழங்குகின்றன. நியாயத்தன்மை, தனி வழக்கு, மற்றும் பதிவுகள், சிகிச்சையான நடைமுறைகள் மற்றும் முடிவுகளின் முழுமையான பரிசோதனையை உறுதிப்படுத்துவதற்காக Peer Review நிறுவப்பட்டது. பெரும்பாலான சச்சரவுகள் அனைத்துக் கட்சிகளுக்கும் திருப்திகரமாக தீர்க்கப்பட முடியும்.

ஒரு பல் காப்பீடு திட்டத்தைத் தெரிவு செய்யும் போது கருத்தில் கொள்ள வேண்டிய முக்கிய அம்சங்கள்

பல் காப்புறுதி திட்டங்களை மறு ஆய்வு செய்தல் மற்றும் ஒப்பிடுகையில், உங்கள் பல் பாதுகாப்பு தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்ய முடியுமா என்பதை தீர்மானிக்கும் போது பின்வரும் கருதுங்கள்:

• உங்கள் சொந்த பல்மருத்துவரைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கான சுதந்திரத்தை இந்த திட்டம் உங்களுக்கு வழங்குகிறதா அல்லது காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட பல்வகைப்பட்ட குழுவினருக்குத் தடை செய்யப்பட்டுள்ளதா? ஒரு குழுவிற்கு வரம்பிடப்பட்டால், இந்த குழுவில் உங்கள் பல் மருத்துவர் இருக்கிறாரா?
• யார் சிகிச்சை முடிவுகளை கட்டுப்படுத்துகிறார் - நீங்களும் உங்கள் பல் மருத்துவர் அல்லது பல் மருத்துவரும்? சில திட்டங்கள் பல் "குறைந்த விலை மாற்று சிகிச்சை அணுகுமுறையை" பின்பற்ற வேண்டும்.
• திட்டமிடல், தடுப்பு மற்றும் அவசர சேவைகள் ஆகியவற்றை திட்டமிடுவாரா? அப்படியானால், எந்த அளவிற்கு?
• வழக்கமான சிகிச்சை என்னவெனில், திட்டம் என்ன? செலவு என்ன பங்கு உன்னுடையது?
• என்ன பல் பல் பாதுகாப்பு திட்டம் திட்டவட்டமாக உள்ளது? இந்த செலவினங்களில் நீங்கள் என்ன செலுத்த வேண்டும்?
• திட்டத்தின் வரம்புகள் என்னவெனில் (செயல்முறைக்கான நன்மைகள் அல்லது விதிமுறைகளின் எண்ணிக்கை எத்தனை முறை விதிக்கப்படும்) மற்றும் விலக்குகள் (சில நடைமுறைகளுக்கு மறுப்புத் தெரிவித்தல்) எவை?
• திட்டம் பல் நிபுணர்களுக்கு பரிந்துரைகளை அனுமதிக்கவா? என் பல் மற்றும் நான் சிறப்பு தேர்வு செய்ய முடியும்?
• உங்களுக்கு தேவையான நேரமும், திட்டமிடப்பட்ட நேரமும் உங்களுக்குத் தேவைப்படும் போது பல்மருத்துவரைப் பார்க்க முடியுமா?
• திட்டம் கீழ் தகுதி யார் மற்றும் கவரேஜ் நடைமுறைக்கு வரும்?

உங்கள் பல் காப்புறுதி திட்டத்தைப் பற்றிய குறிப்பிட்ட கேள்விகளுக்கு உங்கள் பல் மருத்துவர் பதிலளிக்க முடியாது அல்லது ஒரு குறிப்பிட்ட நடைமுறைக்கான பாதுகாப்பு அளவு என்னவென்று கணிக்க முடியாது. ஒவ்வொரு திட்டமும் மற்றும் அதன் பாதுகாப்பு ஒப்பந்தங்கள் ஒப்பந்தங்களின் படி மாறுபடும். நீங்கள் கவரேஜ் பற்றி கேள்விகள் இருந்தால், உங்களுடைய முதலாளியின் நன்மைத் துறை, உங்கள் பல் காப்பீட்டுத் திட்டம் அல்லது உங்கள் உடல்நலத் திட்டத்தின் மூன்றாம் தரப்பு ஊதியம் ஆகியவற்றைத் தொடர்பு கொள்ளுங்கள்.

தொடர்ச்சி

பல் காப்பீடு திட்டங்களின் வரம்புகள்

செலவினங்களை கட்டுப்படுத்த, பல்மருத்துவ காப்புறுதி திட்டங்கள் குறிப்பிட்ட வருடத்தில் நீங்கள் பெறும் பாதுகாப்பு அளவு குறைக்கின்றன. இது ஒரு டாலர் "தொப்பி" அல்லது நீங்கள் பெறும் நன்மைகளின் அளவைக் குறைப்பதன் மூலம் அல்லது மூடப்பட்டிருக்கும் சேவைகளின் எண்ணிக்கை அல்லது வகைகளை கட்டுப்படுத்துவதன் மூலம் செய்யப்படுகிறது. செலவுகள் குறைக்க சில திட்டங்கள் அல்லது சிகிச்சை முற்றிலும் விலக்கப்படலாம். திட்டத்தை உள்ளடக்கியது மற்றும் விலக்குவது என்னவென்று குறிப்பாகத் தெரிந்து கொள்ளுங்கள்.

எனினும், பல் பல் மருத்துவ திட்டங்களில் சில குறைபாடுகள் மற்றும் விலக்குகள் நோயாளியை தண்டிக்காமல் போவதைத் தவிர்ப்பதற்கு வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளன. எல்லா திட்டங்களும் சோதனை நடைமுறைகள் மற்றும் சேவைகளை ஒரு பல்மருத்துவரின் மேற்பார்வையின் கீழ் அல்லது செயல்படாத, ஆனால் சில குறைவான வெளிப்படையான விலக்குகள் இருக்கலாம். சில நேரங்களில் பல் பாதுகாப்பு மற்றும் மருத்துவ சுகாதார காப்பீடு ஒன்றுடன் ஒன்று இருக்கலாம். உங்கள் பல் காப்புறுதி திட்டத்தின் நிலைகளைப் புரிந்துகொண்டு புரிந்து கொள்ளுங்கள். உங்கள் பல் திட்டத்தில் உள்ள விலக்குகள் உங்கள் மருத்துவ காப்பீடு மூலம் மூடப்பட்டிருக்கும்.

பல் காப்பீடு பற்றி கருத்தில் கொள்ள வேண்டிய புள்ளிகள்

நோயாளிகள் மற்றும் பல் காப்பீட்டு திட்டம் வாங்குபவர்கள் யூ.ஆர்.சி. அல்லது அலையன்ஸ் கட்டண அட்டவணை அட்டவணைகள் சமமானதா என்பதை உறுதி செய்ய பிரீமியம் அளவிலான வழக்கமான மதிப்பாய்வுகளில் வலியுறுத்த வேண்டும். இந்த பகுப்பாய்வு உங்கள் நன்மை அளவை மேம்படுத்த உதவுகிறது, நீங்கள் செலவழிக்கிற ஒவ்வொரு டாலருக்கும் புத்திசாலித்தனமாக பயன்படுத்தப்படுகிறது.

நீங்கள் இரண்டு பல் நன்மைகள் திட்டங்களின் கீழ் இருந்தால், உங்கள் இரட்டை பாதுகாப்பு நிலை பற்றி உங்கள் முதன்மை திட்டத்தின் நிர்வாகி அல்லது கேரியரை அறிவிக்கவும். காப்பீட்டுத் திட்ட நன்மைகள் ஒருங்கிணைப்பு உங்கள் உரிமைகளை பாதுகாக்க உதவுவதோடு, உங்கள் உரிமையுடைய நன்மைகள் அதிகரிக்கும். சில சந்தர்ப்பங்களில், திட்டத்தின் பலன்களை மேலோட்டமாகக் கொண்டு முழுமையான பாதுகாப்புக்கு உத்தரவாதம் அளிக்கப்படலாம், மற்ற திட்டத்தை விலக்குவதற்கான ஒரு திட்டத்தின் மூலம் ஒரு நன்மை கிடைக்கும்.

சேவையின் வகைகளை தவிர்த்து விட டாலர் அல்லது சேவை வரம்புகளை விதிக்கும் ஒரு திட்டத்தைத் தேர்வு செய்வது வாரியாக இருக்கலாம். அவ்வாறு செய்வதன் மூலம், உங்களுக்கான சிறந்த சேவையை நீங்கள் பெற்றுக் கொள்ள முடியும், மேலும் பல்வகைப்பட்ட மற்றும் மிக உயர்ந்த தரமான பாதுகாப்பு வழங்குவதற்கான சிகிச்சையளிக்கும் திட்டங்களின் அபிவிருத்தியில் பல்மருத்துவருடன் தீவிரமாக பங்கேற்க முடியும்.

ஒவ்வொரு பல் காப்பீட்டு டாலரையும் நீட்டிப்பதற்கு, பெரும்பாலான திட்டங்கள் சிறப்பு நிர்வாக சேவைகளுடன் நோயாளிகளையும் வாங்குபவர்களையும் வழங்குகின்றன. பட்ஜெட், பகுப்பாய்வு மற்றும் சர்ச்சை, தேவைப்பட்டால், பல் பாதுகாப்பு செலவுகள் ஆகியவற்றிற்கு உதவ உங்கள் திட்டம் பின்வரும் வழிமுறைகளை வழங்குகிறது என்பதைக் கண்டறியவும்.

அடுத்த கட்டுரை

வாய்வழி துளைத்தல்: மொழி, உதடு, கன்னம்

வாய்வழி பராமரிப்பு வழிகாட்டி

1. பற்கள் மற்றும் கூண்டுகள்
2. மற்ற வாய்வழி சிக்கல்கள்
3. பல் பராமரிப்பு அடிப்படைகள்
4. சிகிச்சை மற்றும் அறுவை சிகிச்சை
5. வளங்கள் மற்றும் கருவிகள்